Formulario de Registro de Lotería

REGISTRO DE SUJETOS PASIVOS DE LOTERÍA

Este formulario tiene carácter de Declaración Jurada. La falsedad de los datos suministrados acarreará las sanciones civiles y penales correspondientes.

Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios para iniciar el trámite.

I. DATOS DEL SUJETO PASIVO (SOLICITANTE)

Tipo de Persona: *

Natural

Jurídica

Nombres y Apellidos *

Cédula de Identidad *

R.I.F. (Vigente) *

Estado Civil *

Nacionalidad *

II. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (CENTRO DE APUESTAS)

Nombre Comercial *

Dirección Exacta *

Municipio *

Parroquia *

N° Licencia Municipal

Teléfono / Celular *

Correo Electrónico *

III. INFORMACIÓN OPERATIVA Y TÉCNICA

Comercializadora *

Software de Apuestas *

N° de Terminales *

Juegos que comercializa: *

Animalitos

Lotería Tradicional

Otros:

IV. LISTA DE RECAUDOS (OPCIONAL EN ESTE PASO, SE PUEDE ENTREGAR EN FÍSICO)

Copia de Cédula de Identidad y R.I.F. vigente

Declaración Jurada de Origen Lícito de Fondos

Copia de documento de propiedad o contrato de arrendamiento

Aval o Licencia vigente de CONALOT >q

Dos (2) Fotos del Establecimiento

Licencia de Actividades Económicas

Registro Mercantil de la Empresa

Copia del Documento Constitutivo

Copia de la última declaración de I.S.L.R.

V. CONSTANCIA DE PAGO (GASTOS ADMINISTRATIVOS)

(Nota: Pago realizado a la cuenta corriente institucional autorizada del IOBPAS)

N° de Referencia *

Fecha de Pago *

Monto (Bs.) *

VI. DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA
Declaro bajo fe de juramento que el establecimiento aquí registrado cumple con la prohibición de venta a menores de edad y que los equipos/sistemas utilizados están sujetos a la homologación del Instituto. *